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Libero Contributo – L’offerta sanitaria pubblica è indebolita… Un po’ di storia…

20 aprile 2017

Da Sistema Sanitario Nazionale a Cooperativa Storia Prima della sua istituzione il sistema assistenziale-sanitario era basato su numerosi “enti mutualistici” o “casse mutue”. Il più importante tra di essi era l’Istituto Nazionale per l’Assicurazione contro le Malattie (INAM). Ciascun ente era competente per una determinata categoria di lavoratori che, con i familiari a carico, erano obbligatoriamente iscritti allo stesso e, in questo modo, fruivano dell’assicurazione sanitaria per provvedere alle cure mediche e ospedaliere, finanziata con i contributi versati dagli stessi lavoratori e dai loro datori di lavoro. Il diritto alla tutela della salute era quindi correlato non all’essere cittadino ma all’essere lavoratore (o suo familiare) con conseguenti casi di mancata copertura; vi erano, inoltre, sperequazioni tra gli stessi assistiti, vista la disomogeneità delle prestazioni assicurate dalle varie casse mutue. Questo sistema era complessivamente e popolarmente chiamato mutua (sanitaria), termine che in Italia è stato utilizzato per tantissimo tempo anche dopo il suo superamento tanto che ogni tanto è tuttora impiegato come sinonimo dell’attuale SSN. La legge 13 marzo 1958, n. 296 istituì per la prima volta in Italia il Ministero della sanità, scorporandolo dal Ministero dell’Interno. Con la legge 12 febbraio 1968, n. 132 (cosiddetta “legge Mariotti”, dal nome del ministro Luigi Mariotti, esponente del Partito Socialista Italiano), fu riformato il sistema degli ospedali, fino ad allora per lo più gestiti da enti di assistenza e beneficenza, trasformandoli in enti pubblici (“enti ospedalieri”) e disciplinandone l’organizzazione, la classificazione in categorie, le funzioni nell’ambito della programmazione nazionale e regionale ed il finanziamento. La legge 17 agosto 1974, n. 386 estinse i debiti accumulati dagli enti mutualistici nei confronti degli enti ospedalieri, sciolse i consigli di amministrazione dei primi e ne dispose il commissariamento, trasferendo i compiti in materia di assistenza ospedaliera alle regioni. Infine la legge 23 dicembre 1978, n. 833 soppresse il sistema mutualistico ed istituì il “Servizio sanitario nazionale”, con decorrenza dal 1º luglio 1980. Il diritto alla salute trova fondamento nell’art. 32 della Costituzione, e particolare applicazione nella legge 30 luglio 1998 n. 281. A partire dagli anni ’80, il concetto di salute da bene universale e gratuito (e quindi diritto per l’autonomia) è progressivamente mutato in quello di bene necessario per l’equità (una concessione), come un fatto di equità verso i poveri, piuttosto che come un bene per tutti quelli che sono presenti nella società. Decreto Bindi e modificazioni Il Decreto del Ministro della Salute Rosaria “Rosy” Bindi n. 229/1999 per il settore sanitario introduceva una disciplina, motivata dal potenziale conflitto di interesse, per i medici dipendenti in servizio presso le ASL con il divieto di svolgere attività privata all’interno delle strutture pubbliche (intra-moenia) o esternamente, e l’obbligo di scelta fra una delle due tipologie di attività. Successivamente, è stata reintrodotta la possibilità di svolgere attività pubblica e privata intra-moenia. E’ utile ricordare come, prima di tale decreto, i medici che lavoravano nell’ambito del SSN erano retribuiti con stipendi nettamente inferiori rispetto ai colleghi degli altri Paesi dell’Unione Europea. Per questo motivo, si era concesso fino ad allora ai medici di lavorare presso la struttura pubblica e contemporaneamente di detenere partita IVA ed esercitare la libera professione presso strutture private. Questo in effetti risultava in un odioso conflitto di interessi, quando il cittadino/paziente si rivolgeva per le cure presso una struttura pubblica ottenendo appuntamenti a lunghissimo termine, ma poteva sveltire le cure a lui necessarie privatamente e dal medesimo professionista, a pagamento. Dato il sempre maggiore coinvolgimento normativo italiano in tutti gli aspetti della società civile per l’ingresso nella Comunità Europea, che prevedeva l’adeguamento al regime di “esclusività” dei medici del SSN, il Ministro Bindi ebbe il merito di superare questa fase e questo aspetto particolarmente inviso ai cittadini, preoccupandosi però in minima parte dell’aspetto retributivo degli operatori sanitari, ripagandoli in maniera minima dal punto di vista economico, giacché gli stipendi rimanevano abbondantemente sotto la media degli altri Paesi europei. A fronte di un aumento promesso in busta paga di circa 1800 euro lordi mensili infatti, chi optò per il rapporto di esclusività si ritrovò con poche centinaia di euro in più potendo sì esercitare privatamente ma emettendo ricevuta a tariffe imposte dal datore di lavoro, cioè quelle dei livelli assistenziali, decisamente basse rispetto a quelle in regime di libera professione. Tuttavia la quasi totalità dei medici optarono per il regime di esclusività, poiché il decreto prevedeva che chi non si fosse piegato avrebbe vista preclusa la progressione di carriera, e non potendo accedere a cariche dirigenziali. In seguito il Ministro delle Politiche Sociali Livia Turco eliminò la possibilità di esercitare la professione medica presso lo studio privato, ma in regime di intra-moenia, gettando il seme per la situazione attuale, promovendo il concetto di “convenzionamento” delle strutture sanitarie, per cui era possibile svolgere la propria opera all’esterno dell’ospedale solo se il titolare di uno studio privato, in pratica, avesse ceduto la sua attività allo Stato. Questo decreto non riscosse alcun entusiasmo nella classe medica, perché in realtà piegarsi a questa legge significava spogliarsi di un bene faticosamente costruito con i sacrifici di una vita lavorativa. Il decreto Bersani Il decreto del Ministro dello Sviluppo Economico Pier Luigi Bersani n. 223/2006 riguardante una vasta serie di liberalizzazioni, in campo sanitario riguardava tra l’altro: – L’abolizione dei tariffari minimi nazionali; – La possibilità per le strutture mediche private di pubblicizzare la propria attività; – La possibilità per qualsiasi cittadino, ancorché non laureato in Medicina e Chirurgia, di istituire centri di diagnosi e cura purché controllati da un direttore sanitario. Queste decisioni, in particolare, hanno reso possibile il fiorire di Studi “Low-Cost”, e di centri convenzionati che si occupano principalmente di analisi, radiologia, cure odontoiatriche e altri tipi di cliniche, di fatto quei campi sanitari che per le Aziende Ospedaliere e per le Unità Sanitarie costituiscono dei centri di spesa molto elevata a fronte delle entrate che derivano dalla riscossione dei ticket sanitari. Nascono le Coop sanitarie. Le fasce ISEE Con il Decreto del Consiglio dei Ministri n. 159/2013 si perfeziona e si istituisce l’Indicatore della Situazione Economica Equivalente, suddiviso in fasce (ISEE), che tra le altre cose, stabilisce diverse quote di impegno economico a carico del paziente che si sottopone alle cure presso il SSN. L’intento è quello di consentire alle fasce economicamente più disagiate di accedere alla stessa qualità delle cure. In realtà il reddito familiare viene suddiviso in fasce così basse, che anche le famiglie con un reddito al limite della sopravvivenza devono sottostare ad una quota-ricetta impegnativa economicamente; non solo: pazienti che in precedenza godevano dell’esenzione per alcune patologie si trovano a dover pagare il ticket per intero. Il decreto Lorenzin e i risvolti pratici dei Decreti recenti Il Decreto del Ministro della Salute n.78/2015 promosso da Beatrice Lorenzin sull’appropriatezza della ricetta medica, prima attuato e poi abrogato, aveva l’intento dichiarato di voler contribuire alla riduzione della spesa sanitaria impedendo ai medici di prescrivere esami diagnostici non attinenti alla patologia che affligge il paziente. In realtà, diveniva impossibile richiedere degli esami in condizioni patologiche ancora da diagnosticare. In pratica però, il paziente era costretto a rivolgersi a pagamento presso centri diagnostici non pubblici per ottenere risposte diagnostiche, da cui appare lecito il sospetto che esista la volontà di indirizzare i pazienti proprio in quelle strutture che nel corso di questi anni sono state prima accreditate, poi realizzate, infine agevolate dalla trasformazione dell’attività assistenziale da pubblica a privata. Stato attuale del SSN A fronte dei succitati decreti che, se inquadrati in una visione globale denotano una precisa volontà politica di creare una realtà alternativa alle Aziende Sanitarie, va ricordato che, nello stesso periodo in cui queste trasformazioni sono avvenute, la Sanità italiana è stata devastata da tagli con cifre da 10 zeri, e da una “spending review” del governo Monti, che altro non ha fatto che ridurre la bontà delle cure per i pazienti, con acquisti di materiale sempre più scarso in qualità e in quantità, mentre grazie anche al cambio delle regole del gioco durante la partita, tutto ciò ha indotto, e induce ancora, i migliori medici alla fuga dalle strutture pubbliche per cercare altrove gratificazioni professionali e guadagni consoni alle responsabilità che derivano dal titolo di studio in Medicina. I pazienti percepiscono il clima che si è creato, e grazie all’esistenza di strutture alternative dove oltretutto si risparmia, non esitano a rivolgersi presso queste nuove strutture, amplificando il fenomeno della riduzione dell’emissione di ticket sanitari, che si traduce in un calo drastico negli investimenti statali in materia di Sanità. Tutto questo mentre i cittadini continuano a pagare tasse, anche per la salute, si pianifica una riduzione del numero dei nosocomi, si riducono i servizi al cittadino come quello delle ambulanze, ove nessuno si stupirebbe più se il servizio di trasporto dei malati venisse delegato a privati. Ulteriori riflessioni personali La Sanità italiana è sempre stata, in svariati modi, un centro di potere e un importante serbatoio di voti, così come lo sono stati i servizi forniti dalla macchina-stato. Il cercare di trasferire alcuni servizi sanitari quali laboratori di analisi e alcune determinate cure ad entità esterne ha lo scopo immediato di convogliare flussi di denaro verso ben precise attività, avendo creato l’opportunità, per alcune ben individuate realtà, di realizzare un servizio concorrenziale proprio dove l’azione politica dei recenti governi ha reso possibile e conveniente tutto questo. Ma se contemporaneamente viene indebolita l’offerta sanitaria pubblica, avviene che le strutture create ex novo diventano indispensabili e irrinunciabili, e il potere politico viene trasferito su queste, avendone già il controllo esclusivo, e vengono usate per fare leva sul consenso. Faccio un esempio: una amministrazione comunale, mettiamo del PD, delega certi servizi come la raccolta dei rifiuti e i trasporti pubblici a delle cooperative che controlla. Alle elezioni successive vince uno schieramento politico contrapposto al PD, come potrebbe essere la Lega Nord, o il M5S, o una lista civica, per fare degli esempi. Le cooperative creano un disservizio, viene data la responsabilità di questo alla giunta comunale, l’amministrazione perde consensi.

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